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与张仲景的隔代渊源

孙思邈是一位医学巨擘,对于张仲景的医术和思想十分佩服。他不仅认为张仲景的医学理论精湛,更敬重他高尚的医德思想。通过阅读张仲景所著的《伤寒杂病论》原序和孙思邈所著的《备急千金要方》序例两书相似序文,我们可以明显看出两者在渊源关系上的继承和发展。

在《伤寒杂病论》中,张仲景提出了“辨证论治”的理论,即根据病人体质、外界环境等因素来进行辨证施治。这一理论被孙思邈所继承,并在其所著的《备急千金要方》中进行了进一步的发展和完善。孙思邈在序例中强调了预防疾病的重要性,主张养生保健,注重饮食起居,这些思想都与张仲景的医学思想有着紧密的联系。

什么叫辨证施治呢?辨证即是认证识证的过程。证是对机体在疾病发展过程中某一阶段病理反映的概括,包括病变的部位、原因、性质以及邪正关系,反映这一阶段病理变化的本质。

因而,证比症状更全面、更深刻、更正确地揭示疾病的本质。所谓辨证,就是根据四诊所收集的资料,通过分析、综合,辨清疾病的病因、性质、部位,以及邪正之间的关系,概括、判断为某种性质的证。

论治又称施治,是根据辨证的结果,确定相应的治疗方法。辨证和论治是诊治疾病过程中相互联系不可分离的两部分。辨证是决定治疗的前提和依据,论治是治疗的手段和方法。

通过论治的效果可以检验辨证的正确与否。辨证论治是认识疾病和解决疾病的过程,是理论与实践相结合的体现,是理法方药在临床上的具体运用,是指导中医临床工作的基本原则。

证,是机体在疾病发展过程中的某一阶段的病理概括。由于它包括了病变的部位、原因、性质,以及邪正关系,反映出疾病发展过程中某一阶段的病理变化的本质,因而它比症状更全面、更深刻,更正确地揭示了疾病的本质。

“辨证”就是把四诊,望诊、闻诊、问诊、切诊,所收集的资料、症状和体征,通过分析、综合,辨清疾病的病因、性质、部位,以及邪正之间的关系,概括、判断为某种性质的证。

论治,又称为“施治”,即根据辨证的结果,确定相应的治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据,论治是治疗疾病的手段和方法。通过辨证论治的效果可以检验辨证论治的正确与否。

辨证论治的过程,就是认识疾病和解决疾病的过程。辨证和论治,是诊治疾病过程中相互联系不可分割的两个方面,是理论和实践相结合的体现,是理法方药在临床上的具体运用,是指导中医临床的基本原则。

辨证,就是将四诊望、闻、问、切,所收集的资料、症状和体征,通过分析、综合、辨清疾病的原因、性质、部位、以及邪正之间的关系,加以概括、判断为某种性质的证。论治,又称施治,则是根据辨证的结果,确定相应的治疗方法。

中医临床认识和治疗疾病,既辨病又辨证,但主要不是着眼于“病”的异同,而是将重点放在“证”的区别上,通过辨证而进一步认识疾病。例如,感冒是一种疾病,临床可见恶寒、发热、头身疼痛等症状,但由于引发疾病的原因和机体反应性有所不同,又表现为风寒感冒、风热感冒、暑湿感冒等不同的证型。

只有辨清了感冒属于何种证型,才能正确选择不同的治疗原则,分别采用辛温解表、辛凉解表或清暑祛湿解表等治疗方法给予适当的治疗。辨证与那种对于头痛给予止痛药、对于发热给予退烧药、仅针对某一症状采取具体对策的对症治疗完全不同,也根本不同于用同样的方药治疗所有患同一疾病的患者的单纯辨病治疗。

中医认为,同一疾病在不同的发展阶段,可以出现不同的证型;而不同的疾病在其发展过程中又可能出现同样的证型。因此在治疗疾病时就可以分别采取“同病异治”或“异病同治”的原则。

“同病异治”即对同一疾病不同阶段出现的不同证型,采用不同的治法。例如,麻疹初期,疹未出透时,应当用发表透疹的治疗方法;麻疹中期通常肺热明显,治疗则须清解肺热;而至麻疹后期,多有余热未尽,伤及肺阴胃阴,此时治疗则应以养阴清热为主。

“异病同治”是指不同的疾病在发展过程中出现性质相同的证型,因而可以采用同样的治疗方法。比如,心律失常与闭经是两种完全不同的疾病,但均可出现血瘀的证型,治疗都可用血府逐瘀汤进行活血化瘀。这种针对疾病发展过程中不同质的矛盾用不同的方法去解决的原则,正是辨证论治实质的体现。

中医学在历史上所形成的辨证分类方法有很多种,其中最基本的方法就是八纲辨证。八纲是辨证的总纲,包括阴、阳、表、里、寒、热、虚、实。

八纲辨证就是运用八纲通过四诊所掌握的各种临床资料进行分析综合,以辨别病变的部位、性质、邪正盛衰及病症类别等情况,从而归纳为表证、里证、寒证、热证、虚证、实证、阴证、阳证。

比如一个患者主诉头痛,那么首先要分清头痛的性质,是虚性头痛还是实性头痛,是外邪侵犯引起的头痛还是脏腑本身病变引起的头痛。

阴和阳是八纲的总纲。当见到属于抑制、沉静、衰退、晦暗等表现的里证、寒证、虚证一般归属为阴证,比如面色皓白或黯淡,精神萎靡,倦怠乏力,畏寒肢冷,气短声低,口淡不渴,小便清长,大便稀溏,舌淡胖嫩,舌苔白,脉象沉迟无力。

而当临床上见到兴奋、躁动、亢进明亮等表现时,多为体内热邪壅盛或脏腑阳气偏亢,诸如面红目赤、烦躁不安、发热、口渴喜冷饮、声高气粗、大便秘结、小便短赤、舌红苔黄、脉象洪数有力这一组症状。

表和里用以概括病证表现部位的深浅和病势的轻重。表证病情较轻,多表现为皮肤等表浅的症状,比如鼻塞流涕,咳嗽咽痒;里证病情较重,多表现为脏腑等严重的症状,腹胀疼痛,便秘或腹泻。寒和热是指疾病的性质。

寒证大多是人体的生理机能衰退或对有害因素的适应性反映能力低下的表现,比如畏寒喜暖,痰涎清稀;热证大多是对有害动因反应能力旺盛的表现,诸如发热、烦躁,痰涎黄稠。虚和实是人体与致病因子相互斗争状态的反映。

虚证表现为正气不足,是全身机能或某种重要脏器功能衰弱表现;实证是邪气有余,病症多表现急剧,显著,为机体与有害动因剧烈斗争的反应。

八纲辨证有以下几个特点:第一,六纲可分属于阴阳,八纲应以阴阳为总纲。第二,八纲病症可互相兼见,如表寒里热,表实里虚,正虚邪实等。第三,八纲病证可在一定条件下,向对立面转化。一般有阴证转阳,阳证转阴,由表入里,由虚转实,由实转虚(预后较差),热证变寒,寒证变热(多为邪实)。

气血津液辨证。气血津液是脏腑正常生理活动的产物,受脏腑支配,同时它们又是人体生命活动的物质基础,一旦气血津液发生病变,它不仅会影响脏腑的功能,亦会影响人体的生命活动。反之,脏腑发生病变,必然也会影响气血津液的变化。气血津液辨证可分为气病辨证、血病辨证和津液辨证。

气病辨证一般概括为气虚、气陷、气滞、气逆四种。气虚证,是指体内营养物质受损或脏腑功能活动衰退所出现的证候。夏天很多人都有这样的经历:自汗、神疲乏力,头晕目眩,这些症状在活动后加重,这是典型的气虚证,这是因为暑湿耗气,可以适当采取防暑降温的措施。

当然,空调并不是唯一的解决办法,可以用一些中药代茶饮,如荷叶,香薷等清暑、益气的药品。血病的常见证候,可概括为血虚证、血瘀证和血热证。以血瘀证为例,凡体内血行受阻,血液瘀滞,或血离于经而瘀阻于体内所引起的病变证候,均属血瘀证。

症状:局部痛如针刺,部位固定,拒按,或有肿块,或见出血,血色紫暗,有血块,而色晦暗,口唇及皮肤甲错,舌质紫暗,或有瘀斑、脉涩等。这组症状的出现多见于疾病的后期。

各种原因所致水液代谢障碍,或津液耗损证候,均可称之为津液病。津液病变,一般可概括为津液不足和水液停聚两方面。以水液停聚证为例,水液停聚多由肺、脾、肾和三焦等脏腑功能失常,使津液代谢发生障碍,造成水湿潴留,而形成痰、饮、水肿等病证。

“饮”是中医特有的病名,指积存于体内的津液变化为对人体有害的物质,停积于不同部位而有不同的证候。以溢饮为例,溢饮是由于阳气不振,脾肺输布失职,水湿成饮,流溢于四肢肌肉所造成的一组证候。

症见肢体疼痛而沉重,甚则肢体浮肿,小便不利,或见发热恶寒而无汗,咳喘痰多上逆,胸满气促,倚息不得平卧,浮肿多见于面部,痰津多而色白,苔白腻,脉弦紧。

脏腑辨证。这是临床最常用的辨证方法,就是结合八纲、气血津液辨证等其他辨证方法,对疾病的症状、体征及有关的病情资料进行分析归纳,从而确定病变的脏腑部位、性质等,并据此做出正确的治疗方案。

这种方法主要用于内伤杂病,亦为其他各科辨证的基础。以心为例,当我们见到心慌、胸闷气短、面色淡白,脉虚或结带,基本断定这是心的一组证侯,如果是心气虚,则还有神疲乏力,活动后症状加重;如果是心阳虚,还有畏寒肢冷、舌淡胖等症状;心血虚则加上失眠多梦、头晕眼花、面色萎黄;但是脏腑辨证不是简单的叠加,要四诊和参,才能做出正确的判断。

脏腑辨证大致可以分为单独脏病,单独腑病,脏腑兼病。腑病中以胃为例,胃脘灼痛,消谷善饥,返酸,口渴喜冷饮,或有口臭,牙龈肿痛出血,大便秘结,小便短赤,舌红苔黄,脉象滑数,中医将这一组症状称为胃热证。

脏腑兼病就是同是出现两个脏腑的不同症状,心慌,健忘,失眠多梦,头晕健忘,食欲不振,腹胀,大便稀溏,神疲乏力,面色萎黄,既有心血虚的症状,又有脾气亏损的症状,这样同时并存的两脏证候称为心脾两虚证。这样脏腑辨证像一张疏而不漏的大网,将各自独立的症状连接起来,利于临床治疗。

六经辨证。六经辨证论治方法,是东汉张仲景在《素问·热论》所谓“伤寒一日,巨阳受之……;二日阳明受之……;三日少阳受之……;四日太阴受之……;五日少阴受之……;六日厥阴受之……”的认识基础上,并结合外感病的临床病变特点而总结出来的,为中医临床辨证之首创,为后世种种辨证方法的形成奠定了基础。

六经辨证,将外感病发生、发展过程中所表现的各种不同证候,按疾病的不同性质分为三阳病证和三阴病证六个证型,实际上是以阴阳为纲,三阳指太阳病证、阳明病证、少阳病证,三阴指太阴病证、厥阴病证、少阴病证。通俗来讲,凡是抗病力强、病势亢盛的是三阳病证,反之,抗病力衰减、病势虚弱的为三阴病证。

外感风寒邪气,首先从皮毛和肌肤侵犯人体,沿着经络由表及里地传达至脏腑。发热、头痛、出汗、怕风、脉象浮缓,这就是太阳病证,《伤寒论》中最经典的方剂“桂枝汤”,也是初学者必备的方剂之一,是治疗太阳病证的有效办法。

以“太阳经病”为例,太阳主表,为诸经脉的藩篱。太阳经脉循行于项背,统摄营卫之气。太阳之腑为膀胱,贮藏水液,经气化由小便排出。风寒侵袭人体,多先伤及体表,正邪抗争于肤表浅层所表现的证候,即太阳经证,是伤寒病的初起阶段;若太阳经病不愈,病邪可循经入腑,而发生太阳腑证。

腑证有蓄水、蓄血之分。太阳,亦称“隆阳”,是阳气旺盛之经。太阳的防卫作用,主要靠命门之火温煦,以启动膀胱的气化。盖阳气循膀胱经脉达于肌表,敷布于全身。又太阳处于他经之外,故主表。脏腑之俞穴均位于足太阳经上,卫阳借助俞穴以统各经营卫的运行,故太阳可统摄营卫。

由于太阳经气行于一身之外,犹如院落之篱笆,所以称太阳为六经之藩篱。“太阳”只是一个名称,太阳主表,肺亦主表,二者关系密切。太阳主表是因阳气敷布于外,而肺之所以主表,主要在于肺津滋养于皮毛。体表的阳气与津液相辅相成,共同发挥卫外的作用。

太阳病的发生主要来自两个方面:一是邪自外入,一是病由内发,且二者往往互为因果和转化。邪自外入者,多因卫阳不足,风寒等邪乘虚而入,太阳首当其冲,卫气奋起抗邪,卫邪相争于肌表,致太阳经气不利,营卫失调而发病;病由内发者,系在一定的条件下,疾病由阴转阳,或由里出表。

所谓由阴转阳,是指少阴病阳复太过,病转太阳之腑,因太阳与少阴相表里;由里出表多指阳明兼太阳病证。太阳病以邪气实为主,故其性质按八纲归类属表证、实证、阳证。

所以说,六经辨证是分别从邪正斗争关系、病变部位、病势进退缓急等方面阐述外感病各阶段的病变特点的一种辨证方法,并且作为指导治疗的一种辨证方法。

卫气营血辨证。卫气营血辨证是六经辨证的发展,也是外感热病常用的一种辨证方法,它代表病证深浅的四个不同层次或阶段,用以说明某些温热病发展过程中的病情轻重、病变部位、各阶段病例变化和疾病的变化规律。这就是中医常说的“卫之后方言气,营之后方言血”的道理。

温病的发展,一般是按卫、气、营、血这四个阶段传变的。病在卫分或气分为病浅,病在营分或血分则为病深。那么什么是温热病呢,是中医术语之一,中医把感染性热性病统称为温热病。温热病的发病特点是,起病急,发展快、变化多、如常见的感冒、流感、麻疹,肺炎、流脑、乙脑、伤寒、流行性出血热等许多传染病、流行病多属该病范畴,中医多按卫气营血来进行辨证论治。

比如下列证候:发热、恶风寒、头痛身痛,体倦,咳嗽,鼻塞、无汗或汗少,口渴或不渴,舌边尖红,舌苔薄白或薄黄,脉浮数或浮紧。此类证候属卫分证候,多见于感冒、流感或者其它感染性疾病的早期。

“卫”主一身之表(体表的防卫力),是温热病的初期阶段。虽由于季节和气候的不同,卫分证候的表现可不一样,但都有其共同的主要证候,如风温、暑温、湿温、秋燥等的表证,都有发热恶寒、热重寒轻、苔白、口微渴或不渴、咳嗽,脉浮或濡数等证候。

气分病的出现多晚于卫分证,高热、皮肤出血,出现与某个传染病相对应的特异性病变。营分病是温病时气分证继续发展的气候,这一期的变化更为严重,可能出现内脏出血,严重的精神症状。血分病是温热病的危重阶段,其病变的主要表现是不可逆的神志不清,心、肺、肝、肾等多种脏器的损害则更为严重,人体反应性和抵抗力明显减弱。

卫气营血本来是人体正常组织和功能的一部份,患温热病时,卫气营血可先后发生相应的病理改变,且有一定的变化规律。故中医借用卫气营血来概括温热病四个不同阶段的证候,用以说明温热病发展过程中病位的深浅、病情的轻重、病势的进退,并为治疗提供依据。

所以,温热病的卫气营血辨证,与此四者在生理上的含义是不相同的,它指的是温病由表及里、由轻至重的四个分期,也提示了人患疾病时,病理与生理的错综复杂关系,是现代病理生理学的雏形,也更与现代医学的分病期阶段的诊断法相类似。

三焦辨证。提到三焦辨证,不得不提到它的创始人——清代医家吴鞠通。他19岁时父亲因病去世,他心中悲愤,以为“父病不知医,尚复何颜立天地间”,感到为人子而不懂得医学,就无法尽孝,于是他立志学医。吴鞠通发奋读书,精究医术,终成温病大家,是温病学派的最高成就。

吴鞠通曾在北京检核《四库全书》,得见其中收载了吴又可的《温疫论》,深感其论述宏阔有力,发前人之所未发,极有创见,又合于实情,便仔细研究,受到了很大的启发。他对叶天士更是推崇,但认为叶氏的理论“多南方证,又立论甚简,但有医案散见于杂证之中,人多忽之而不深究。”于是他在继承了叶天士理论的基础上参古博今,结合临证经验,撰写了《温病条辨》5卷,对温热病学说做了进一步的发挥。

自从《温病条辨》以上、中、下三焦论述温病的证治以来,三焦辨证就成为温病辨证的方法之一。这是依据《内经》关于三焦所属部位的概念,在《伤寒论》及叶天士卫气营血辨证的基础上,结合温病传变规律的特点而总结出来的,着重阐述了三焦所属脏腑在温病过程中的病理变化,证候特点及其传变的规律。

以上焦病证为例。风热袭表证:指风热邪气,侵袭肌表,影响肺卫功能所形成的证候。症见发热,微恶风寒,头痛咳嗽,口微渴,舌苔薄白,脉浮数。热邪壅肺证:指热邪壅滞于内,肺气闭郁所形成的证候,症见发热汗出,咳嗽气喘,口渴,苔黄脉数。邪陷心包证:指温热痰浊病邪,内陷心包,蒙闭心窍,扰乱心神所致的证候。症见发热,神昏谵语,舌蹇肢厥,舌质红绛,苔黄或黄腻,脉滑而数。

三焦辨证是在阐述上、中、下三焦所属脏腑病理变化及其证候的基础上,同时也说明了温病初、中、末三个不同的阶段。三焦辨证认为:温病一般始于上焦手太阴肺,然后传入中焦脾胃,最后终于下焦肝肾。但是,由于温病有风温、春温、暑温、湿温、秋燥、伏暑、瘟疫等不同种类。因此,它们的发病和传变规律不尽相同。如暑温初起,即可表现为中焦病证。此外,三焦病证亦可以相兼互见。如湿温初起,多上、中二焦同时发病。

经络辨证。名医刘渡舟对经络的看法是“于一毛端现宝王刹”。宝王刹就是佛庙,出现在毛端上,小中有大。为什么这样说呢?“经络之间互相联系,你连着我,我连着你,连成一片,连成一体。手太阴下络大肠,就联系到大肠。总而言之,五脏六腑由经络来联系,这样,看来孤立的事物就成了有机的客观实体,互相联系,互相影响,你中有我,我中有你。”

经络辨证,是以经络学说为理论依据,对病人所反映的症状、体征进行分析综合,以判断病属何经、何脏、何腑,并进而确定发病原因、病变性质及其病机的一种辨证方法。划分病变所在的经络病位,源于《内经》,后世多有发挥。

《灵枢·经脉》载有十二经病证。奇经八脉病证,则以《素问·骨空论》、《难经·二十九难》及李时珍《奇经八脉考》论述甚详,至今仍为经络辨证的主要依据。

经络分布周身,运行全身气血,联络脏腑肢节,沟通上下内外,使人体各部相互协调,共同完成各种生理活动。当人体患病时,经络又是病邪传递的途径。外邪从皮毛、口鼻侵入人体,首先导致经络之气失调,进而内传脏腑。

反之,如果脏腑发生病变时,同样也循经络反映于体表,在体表经络循行的部位,特别是经气聚集的腧穴之处,出现各种异常反应,如麻木、酸胀、疼痛,对冷热等刺激的敏感度异常,或皮肤色泽改变等。这样,便可辨别病变所在的经络、脏腑。如肺脏病证,常在肺俞、十二经脉包括手、足三阴与三阳经。各经病证包括经脉循行和所属脏腑的病变。它们的临床表现有三个特点:一是经脉受邪,经气不利,出现的病症多与其循行部位有关,如足太阳膀胱经受邪,可见项背、腰脊、腘窝、足跟等处疼痛;二是脏腑病候与经脉所属部位的症状相兼,如手太阴肺经病证可见咳喘气逆、胸满、臑臂内侧前缘疼痛等;三是一经受邪可影响其他经脉,表现多经合病的症状,如脾经有病可见胃脘疼痛,食后作呕等胃经病症;足厥阴肝经受病出现的胸胁满,呕逆,飱泄,癃闭等病症。

奇经八脉为十二正经以外的八条经脉,即冲、任、督、带、阳维、阴维、阳跷、阴跷诸脉。奇经八脉具有联系十二经脉,调节人体阴阳气血的作用。奇经八脉的病证,由其所循行的部位和所具有的特殊功能所决定。

其中督脉总督一身之阳,任脉总任一身之阴,冲脉为十二经之海,三脉皆起于下极而一源三歧,与足阳明胃经、足少阴肾经联系密切,所以冲、任、督脉的病证常与人的先、后天真气有关,并常反映为生殖功能的异常,如调理冲任可以治疗妇女月经不调、不孕、滑胎流产等;温养督任可以治疗生殖机能衰退等,均为临床所常用。

带脉环绕腰腹,其病常见腰脊绕腹而痛、子宫脱垂、赤白带下等。阳跷为足太阳之别,阴跷为足少阴之别,能使机关跷健,其病多表现为肢体痿痹无力、运动障碍。

阳维脉起于诸阳会,以维系诸阳经,阴维脉起于诸阴交,以维系诸阴经,所以为全身之纲维。阳维脉为病,多见寒热;阴维脉为病,多见心胸、脘腹、阴中疼痛。

奇经八脉病证与十二经脉也有密切关系,尤其是冲、任、督、带所见病证,与肝、脾、肾诸经尤为密切。其中“冲为血海,任主胞胎”,说明冲任为病,与月经、胎妊相关。由于冲、任、督同起胞中,“一源而三歧”,它们均与生殖有关。因此,临床常用“调理冲任”以治月经病;用“温养任督”以治生殖机能衰退等。

中府等穴位出现压痛感;又如《素问·脏气法时论》说:“肝病者,两胁下痛,引少腹。”就是由于肝经循行于胁肋、少腹的缘故。经络辨证是对脏腑辨证的补充和辅助,特别是在针灸、推拿(按摩)等治疗方法中,更常运用经络辨证。

无论是哪种辨证方法,都是有着鲜活生命力的祖传家宝,在现有的条件下,应该继续发扬下去。

在调节阴阳平衡的治疗过程中,华佗除使用药剂治疗外,还辅以水疗、火疗、情志疗法、试探疗法以及心理疗法等几种辅助治疗手段。

孙思邈不仅仅是继承辨证施治的做法,在序例中表达了对张仲景高尚的医德思想的敬重,认为一个医生应该重视医德和患者的利益,以医治病人为己任。这种追求高尚医道的思想也深刻地影响了孙思邈,并贯穿于他的医学实践之中。

医德思想主要体现在两书的序中。孙思邈在《序例》中引用张仲景文有五次,可见其影响之深。从其所引内容来看,张仲景对当时医生不学无术、诊疗草率的批评,被孙思邈作为“医之深戒”,而且孙思邈医德思想集中的《备急千金要方》卷一,也是以此借鉴而布局的。

孙思邈对张仲景在《伤寒论》序中所阐述的针砭时弊、启迪后学的观点,十分赞同,多处引用。“如此可为仓生大医,反此则是含灵巨贼”。在《序例》的《大医习业》、《大医精诚》、《治病略例》中,开章明义地指出:凡欲为大医,必须谙明医书,精明医道。

孙思邈虽然精通百家,但专注于医药,是受张仲景的影响。张仲景的为医之道“勤求古训,博采众方”,既是孙思邈的座右铭,也是其一生的写照。孙思邈也继承了张仲景的忠孝思想。

孙思邈对张仲景的医德思想又有所发展。张仲景以儒家的忠孝仁爱思想为医德基础,孙思邈在此基础上又受到道家、佛家思想的影响,故常以慈悲为怀,存普救众生之想。比仲景之说要更广泛感人。强调医生之间的道德关系和医生的职业形象,明确了医疗工作中具体的道德行为,改善了医德教育的方法。将张仲景批评为主、推崇上古至汉名医,似有厚古薄今之嫌的方法,改为以正面教育为主,设身处地,谆谆教诲的形式。

孙思邈在医德方面堪为万世师表,不能说与其医德教育方法没有关系。他对前代医家十分尊重,在《千金要方》中,注明引用以诊断见长的秦越医家“扁鹊”的佚文共121条,字数最长的条文约700字,最短者仅9字,总字数约5950字苏礼、王怡:“《千金要方》所引扁鹊佚文及其学术价值”,《医古文知识》1997年,第3期,第28页。主要涉及病机、诊法、治则、养生、针灸等方面。

以“扁鹊曰”或“扁鹊云”的形式出现。《千金要方》中“扁鹊”佚文,有许多可以在《难经》、《脉经》、《中藏经》等医籍中找到相关的内容。《千金要方》中所引扁鹊佚文的作者,当为魏晋六朝时期扁鹊学派的传人。

其中包括周秦以前的扁鹊,魏晋六朝以前的扁鹊学派传人,尤其是战国时期秦越人继承的扁鹊的诸多学术观点。孙思邈《千金要方》中引用扁鹊佚文,不仅是保存了部分有关秦越人关于扁鹊的珍贵学术资料,展现了魏晋六朝及其以前中医诊断学、病理学的水平及某些治法特点,还基本继承和反映了早期扁鹊学派的学术思想,因而,扁鹊佚文具有较高的学术价值。

苏礼、王怡:“《千金要方》所引扁鹊佚文及其学术价值”,《医古文知识》1997年第3期,第28页。

孙思邈汇集经方,化裁经方,精拟良方,广采偏方,成两部集大成之巨著,确为经方学派中集大成的代表之一。经方学派,在宋以前专指从事经验方撰辑、整理的医学流派,而在宋以后则增加了一个新的内容,即用仲景方治病的医学流派。

为区别起见,前者称经验方学派;后者则称经论方学派。孙思邈汇集经方,他认为:“凡欲为大医,必须喑……张仲景、王叔和、阮河南、范东阳、张苗、靳邵等诸部经方。”

他收集仲景方,对于阮河南、张苗、范东阳等人的经验方,也采撷其精要,收载于《千金要方》、《千金翼方》之中。与王焘的《外台秘要》两相参照,可以清楚地看到,两部巨著当中许多经验方都出于葛洪《肘后方》、姚僧垣的《集验方》、谢士泰的《删繁方》、宋侠的《经心录》等书中。他还化裁经方,对前人之效方,或兼收并蓄,或精心化裁,“弘之惟新”。

不仅如此,他还按理法化裁前人已效之经方,并且照组方原则拟定应验之良方。另外,他广采俗说单方。孙思邈的《千金方》,不仅有《伤寒论》以外许多医家的经验方,而且还有他根据理法方药理论所拟定的效方,以及他所收集的俗说单方。孙思邈较早地完整保存了由六朝到唐代初期的古经验方书。

东汉张仲景,是创立临床医学辨证论治体系的鼻祖,其《伤寒杂病论》18卷是中国第一部急性传染病专著,也是中医辨证论治的经典著作,在医史上占了相当重要的地位,影响巨大、流芳百世。

西晋王叔和对《伤寒杂病论》首次进行整编,将其中伤寒部分录出,编理成《伤寒论》十卷;之后,唐孙思邈又进行了第二次整编,编入在《千金翼方》九、十卷;接着,北宋高宝衡、孙奇等校定了《伤寒论》十卷;金皇统(1141—1148)时,成无己首次作注,完成《注解伤寒论》。

孙思邈对仲景治疗伤寒的成就,推崇备至。对张仲景《伤寒杂病论》的评价相当高,他在《千金翼方》中称赞道:“伤寒热病,自古有之,名贤睿哲,多所防御,至于仲景,特有神功,寻思旨趣,莫测其致,所以医人未能钻仰……遂披伤寒大论,鸠其要妙,以为其方,行之以来,未有不验。”

《备急千金要方》序中说:“春秋之际,良医和缓;六国之时,则有扁鹊;汉有仓公、仲景;魏有华佗,并皆探赜索隐,穷幽洞微,用药不过二三,灸柱不逾七八,而疾无不愈者。”他认为张仲景是唐以前最著名的医学家之一。

东汉末年,战乱频仍,《伤寒杂病论》问世后,因遭兵火洗劫,原书散佚不全。西晋王叔和搜集整理才得以保存,但仍流传不广,以致孙思邈在编写《千金要方》时,在包揽了当时及唐以前的医学成果及许多濒临失传医籍的情况下,只因尚未见到完整的《伤寒杂病论》,故卷九中收录少,因而发出“江南诸师秘仲景要方不传”之叹。

尽管如此,他仍然坚持不懈,勤求博采,收集到了《伤寒杂病论》大部分内容,几乎收录宋版《伤寒论》之全。他分别编次在《千金要方》卷九、卷十伤寒方及有关门下。晚年又进行了大规模的修订和补充,对《伤寒论》深入分析研究重新整理,从而奠定了唐代纂集《伤寒论》的初基。

孙思邈对于保存整理《伤寒论》这一珍贵典籍,发扬仲景学说,作出了重大的贡献。

在唐代,《伤寒论》已被规定为医者必读的医籍,孙思邈对该书相当推崇,他搜求、整理、编纂《伤寒论》,继承和发展了仲景学说的有关医论和思想。

孙思邈对张仲景《伤寒论》一书,推崇备至,以“特有神功”,用于临床“未有不验”而予以极高评价。同时也认为该书未能弘扬于天下,主要是旧法方证,其旨高深,意义幽隐,读者莫测其致,造次难悟,医人未能钻仰,中庸之士,绝而不思听致。

鉴于一般医生较难掌握,治疗伤寒惟大青、知母等苦寒之品,这和仲景本意相反,虽服汤药,百无一效,遇有急症难以依法救治。他在晚年潜心研究,本“博济”之心,将旧方以“宏之唯新”的愿望,进行了整理工作。

“遂批伤寒大论、鸠集要妙,以为是方。行之以来,未有不验。”他对《伤寒论》从理论经过临床体验得出明确结论,孙思邈对伤寒之名,没有限定指某一种病,而是包罗各家之说和各种发热之病。他对伤寒病的见解,即“寻方之大意,不过三种,一则桂枝、二则麻黄、三则青龙,此之三方,凡疗伤寒,不出之也。

其柴胡等诸方,皆是吐下发汗后不解之事,非是正对之法”。实际是说,对此病要重视初起,太阳一经,早期诊断,早期治疗,这与强调得病要早讲,始觉即须救疗,而且汤药不可避晨夜的精神是一致的。这种“寻方大意,不过三种”,对后来治伤寒学者,影响很大,如明·方有执、喻嘉言守其说而发挥为“三纲鼎立”之说,成为错简重订派的主要观点之一。

“喻嘉言承方有执之意,太阳伤寒立三纲鼎足说,即从此获得门径。”孙思邈研究整理张仲景著作,为后人保存了一部与张仲景原著比较接近的《伤寒论》。对研究仲景学说做出了重要贡献。

张仲景《伤寒杂病论》成书后,经历三国纷争、五胡之乱,成书几经流散,因而在隋代就有亡佚的记载。如阮孝绪《七录》中说,“张仲景辨伤寒十卷,亡”。

王叔和编撰的《伤寒论》,孙思邈《千金方》是现存记载《伤寒论》较早的古医籍,也可说是当前最早的版本。它接近于《伤寒论》原文内容,是校勘《伤寒论》的主要参考医籍;汉唐时期对伤寒病的论证治疗可谓议论纵横、方法繁多、内容丰富,《千金方》集前贤伤寒至论,反映此门学科在当时的学术繁荣状况,这对了解研究唐前伤寒学弥足珍贵。

孙思邈整理研究《伤寒论》,在编次方法上提出了“方证同条,比类相附”的原则。改变比较抽象的六经辨证法,将《伤寒论》所有条文,分别按法、按方比附归类。

也就是以法类证,以方类证,方法并重,重新编次。将方剂主治和临床证候密切联系,以便“仓促易知”,读者易得其要旨,提高诊断与治疗水平。他首创“以法类证”“以方类证”的比较分析方法,为后世研究《伤寒论》开辟了新的途径,实开后世《伤寒论》注家“辨证派”与“类方派”的先河。

孙思邈编纂《伤寒论》,目的是古为今用,他遵仲景制方之法,而又不拘泥于仲景之方,孙思邈说:“方虽是旧,弘之惟新。”他对《伤寒论》有所选择,有所取舍。

孙思邈对于经方的认识,有其独到的见解,孙思邈特别强调桂枝汤法、麻黄汤法、青龙汤法三法的重要性,他认为伤寒方中最重要者“不过三种,一则桂枝,二则麻黄,三则青龙”。

并说:“此之三方,乃疗伤寒不出之也。其柴胡等诸方,皆是吐、下、发汗后不解之事,非是正对之法。”

基于这一认识,他对伤寒论进行了大胆的整理研究工作,分太阳病为桂枝、麻黄、青龙、柴胡、承气、陷胸等证和杂证;其次顺序叙述阳明、少阳、太阴、少阴和厥阴;再次综合归纳伤寒治疗的宜忌,列举忌汗、宜汗、忌吐、宜吐、忌下、宜下、宜温、忌火、宜火、忌灸、宜灸、忌刺、宜刺、忌水、宜水等条以说明之;然后,再叙述汗、吐、下后病状等。使学者易得其要领。

较叔和所编更加全面,孙思邈三法之见解,后世发展为“三纲鼎立”学说,影响深远李经纬:“孙思邈在医学发展上的伟大贡献”。孙思邈对经方研究的一个特点,是他整理创制了不少新方,弥补了宋版《伤寒》、《金匮》某些地方有法无方的不足。

孙思邈编纂《伤寒》,对张仲景《伤寒论》“六经”篇章认真领会,他知道这是张仲景“寻求古训”,精研《素问》、《八十一难》、《阴阳大论》,又结合外感病传变规律的特点所创立。

孙思邈探求师意,根据“太阳”“阳明”二经所列证、法,竟达全书二分之一以上,从中启悟到太阳、阳明,是伤寒病病变发展的关键二经。从临床实际看,太阳为伤寒病之主体,守住关口消病可愈安,否则,有“三阴”等重危现象。

孙思邈的正对之法是“汗、吐、下”,以太阳为主体的“三纲”正对。“太阳”为伤寒病辨治的主体,发汗是太阳病祛邪外出的第一要法,由于邪之感伤不同,发汗也须随因辨治。孙思邈在太阳病的证治中,特别重视“汗法”的辨证运用。

他认为伤寒太阳病治疗方法大体“不外三种,一则桂枝,二则麻黄,三则青龙”。“此之三方,凡疗伤寒不出之也”。他的这一观点,成为宋代成无己,明代方有执,清代喻嘉言等人“三纲鼎立”之说的开端源头。

阳明为伤寒传变的关隘。邪聚阳明为里热内实之候,化火化燥,迫津耗气,皆由此起。如能辨治准确可邪退正安。反之,必将久郁正伤而变见三阴。因此说,阳明是伤寒传变的关隘,对临床非常重要。

张仲景《伤寒论》论述妇人伤寒仅热人血室一证,幼儿伤寒则全无记载,妇幼伤寒病,以往尚无专门论述。《千金要方》始开创先例,妇人方有伤寒一章,妇人妊娠伤寒共十六方证;少小婴孺有伤寒一门。孙思邈认为:小儿伤寒病,主要指天行非节之气,时行疾疫之年,所伤为病。

其治节度如大人法,但用药分剂少异,药小冷耳。他注意到婴、幼儿,药难入口,疗效作用小,为此,他创制了许多适宜于婴幼儿特点的治疗方法,这也是少小伤寒门的特点,如汤剂、淋法、浴法、洗法、粉散、粉身,生药取汁服、滴鼻、吹鼻、药末、火灸等,这些治疗婴幼伤寒的特殊方法,大部分为外治,适合儿科特点、适用于临床,较口服给药方便且疗效快,当今尚很实用。由此可见,孙思邈对妇幼的重视,以及他对伤寒学研究之丰富,都对伤寒学说发展做出了一定贡献。

孙思邈《千金要方·伤寒例第一》中“博采群经”,“广设备拟”是《千金要方》伤寒两卷的主要精神,后人称之为广义伤寒。如开首即提出,天行温疫、瘴疠,继之是《小品》论伤寒与天行温疫之异,华佗的伤寒热毒,王叔和的伤寒起自风寒的次第,陈廪丘的蒸汗,以及温毒,温病阴阳毒等,最后归总,还是称为时气,伤寒和温病。孙思邈对伤寒病看法是“伤寒热病”,可为“冒犯风寒,天行疫疠”。

他认为,“伤寒热病,自古有之”,是瘴疠之气,人总能找到药物来防治它,对伤寒病“虽不能废之,而能以道御之”。孙思邈对防治外感病持有进步观点,他认为“善于摄生,能知撙节,与时推移”是预防疾病的积极办法。

基于这种认识,他十分重视预防外感病。如在《要方·伤寒上》他提出众多的预防伤寒的方药和措施,诸如屠苏酒方,太一流金散、雄黄散以及一些单方等等。在其《翼方·伤寒下》又附四首防治方药王永谦:“孙思邈研究《伤寒论》的贡献”。

《难经》中说:“伤寒有五。”其中包括温疫,乃广义伤寒。温疫流行历代都有记载,其病来势凶猛,变化迅速,流行一方。孙思邈也十分重视对伤寒温疫的防治,突出表现在辟温疫的思想,即预防外感的思想。孙思邈创制了许多预防方药,如屠苏酒方,服之令人不染温病,此方在历史上很有声望。

又如雄黄散、太一流金散、药囊佩带辟疫等药方和方法吴润秋:“孙思邈对《伤寒论》的研究和发展”,强调温病预防为主的思想,对后世温病学说的发展起了重要的作用,这些方法尚为今天预防传染病所借鉴,这对祖国医药学的预防医学不能不说是一大贡献。

孙思邈的《千金要方》和《千金翼方》中,各编有两卷“伤寒”,《千金要方》两卷是他从“群经”中“博采”自编的,内容包括伤寒及其他外感病、如温病、疫病、黄疽、疟疾等。

《千金翼方》两卷是把见到的张仲景《伤寒杂病论》整理编纂而成。“伤寒”,是以张仲景书为蓝本,受原书限制,孙思邈书中带有前书的模式。

如:《千金要方》“伤寒”是“以法类方,以方类证,方证同条”;重视太阳、阳明二经的辨治,强调汗吐下三法攻邪,突出“汗法”的运用。

《千金翼方》“伤寒”编次中,基本保持和发展这一原则:“以太阳为主体,以阳明为关隘”,也重视汗、吐、下法,唯对“桂枝”、“麻黄”、“青龙”三纲鼎立及其它他各法的运用更精。在“忌宜”和“汗吐下后病状”章,《千金翼方》比《千金要方》显然更详细具体。

可见,孙思邈《千金》二方的“伤寒”虽各有特点,但在思路、观点上有一致之处,也可看出《千金翼方》是以《伤寒杂病论》为基础,较之《千金要方》自编“伤寒”不只“六经”体例明确,而且伤寒方证系统、具体,辨证精当。

孙思邈“三方”之说对后世影响颇大。宋·许叔微《伤寒发微论》是强调“三纲鼎立”说的代表者。他说:“予尝深究三者,审于证候,脉息相对,用之无不应手而愈。”

明末的方有执、喻昌则更是大倡“三纲鼎立”之说,自成伤寒学派的一家。如喻昌《尚论篇》说:“鼎兄大纲三法,分治三证……仲景参伍错综,以尽病之变态。其统于桂枝、麻黄、青龙三法,夫复何疑。”

在清代,随倡此说者大有人在,且多名家,如张璐、钱潢、黄元御、周扬俊和程应旄等。

孙思邈首创这种“以法方类证,方证同条”的《伤寒论》研究方法,对后世伤寒学派在《伤寒论》的研究、发展中,有很大的启示作用。唐以后比较著名的伤寒学家中,明、清伤寒学派在《伤寒论》的研究、发展中,喻嘉言影响较深,此外,柯韵伯、徐大椿、钱天来、尤在泾等,尽管各自研究的侧重点不同,但在学术思想上,无不直接或间接受来自孙思邈的启示。

柯韵伯《伤寒来苏集·太阳篇》就分桂枝汤证、麻黄汤证、葛根汤证、大青龙汤证、五苓散证、十枣汤证、陷胸汤证、泻心汤证、抵当汤证等十一类,只不过较孙思邈分类要细而已。清代徐大椿等以方类证、钱璜重视《伤寒论》“八法”的研究、尤在泾从“六经”不同特性,判订不同治法,都有成果,现中医学院《伤寒论》讲义,就是在这种基础上加以改进,使其更臻完善的。

孙思邈搜集治伤寒的验方,影响后学。从宋朝到现代,经、时方兼收并蓄的医家大有人在,如庞安时、刘完素、陶华、陈尧道等等。他们治伤寒都不限于《伤寒论》方药,被经方派斥为“叛经离道”。这正说明孙思邈治伤寒学的客观态度及其深远影响。

徐大椿说:“仲景之学至唐而一复。”就是指孙思邈不完全拘泥于仲景之法而言。徐氏是遵古的清代名医,在其《医学源流论》里说孙思邈“其所论病,未尝不依《内经》,而无不杂以后世臆度之说;其所用方,亦系择古方,无不兼取后世偏杂之法”。

这也恰恰从其反面证明了,孙思邈对古典医学的科学态度,他这种既尊经典而又不受其所拘的学风,正是后世学者学习的典范。王永谦:“孙思邈研究《伤寒论》的贡献”,《辽宁中医杂志》1982年第11期28页。

孙思邈对经方的研究,不仅开创了以方剂为中心研究仲景学说的先河,而且对后世方剂学的发展,起了划时代的促进作用。

正如清代名医徐大椿在《医学源流论》中所指:“此医道之一大变也,然其用意之奇,用药之功,亦自成一家,有不可磨灭处”苏礼:“孙思邈对仲景学说研究的贡献”,他对医药学的贡献,也在于此。六、儒家《周易》的影响和运用六、儒家《周易》的影响和运用。

中国古代,最早研究《易》的是文王、武王、周公。第一个整理这部文化典籍的是孔子,《周易》一书,据记载起源于殷周时期,属于儒家的一部著作,《周易》包括《经》和《传》两部分,《经》主要是六十四卦和三百八十四爻,卦和爻各有说明(卦辞、爻辞),作为占卜之用。《传》包含解释卦辞、爻辞的七种文辞,共十篇,统称《十翼》。反映了殷周时期政治、战争和生活等方面的情况。

《周易》对孙思邈《千金方》的影响颇大。关于《千金翼方》之名,孙思邈在《千金翼方》序中对翼方做了解释:“夫易道深矣,孔宣系十翼之辞,玄文奥矣,陆绩增玄翼之说,或沿斯义述此方名矣。”“十翼”即《易传》,“翼”有辅助之意。

相传孔子曾经亲自解释《周易》十篇,这使得《周易》成为了中国古代哲学和文化领域中的重要典籍。在后来,《周易》又被陆绩注释,并出现了《太玄经注》等多种版本。

孙思邈在医学创作时深受《周易》及其相关注释的影响,尤其是“十翼”和“玄翼”对他的医学思想产生了极大的启示和帮助。

“十翼”是指《周易》的十篇注释,主要包括《传》、《象》、《序》、《说卦》等篇目。这些注释不仅对于《周易》本身的理解起到了至关重要的作用,而且对于后世的哲学、文学、医学等领域都有着深远的影响。

“玄翼”则是指与《周易》相关的其他文献和注释,如《太玄经注》、《素书》、《云笈七签》等等。这些文献和注释不仅对于《周易》的理解起到了重要作用,而且为后来各个领域的学者提供了宝贵的思想资源。

孙思邈将自己所著的医学著作命名为《备急千金要方》,也是深受《周易》及相关文献的启发。

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